发挥个案管理力量，守护肾病患者安度晚年

“警察也来了，她自己报的警。”随着肾病学科住院部护长的指向，社工来到了陈婆婆的病房。此时，她情绪悲伤，躺在床上虚弱地念叨着“好辛苦……帮我找到我的儿子、媳妇……”旁边的警察正在频繁打着电话。 82岁，正值耄耋之年，本应该颐养天年，享受天伦之乐，然而陈婆婆却没有那么幸运和顺利。陈婆婆被诊断为“慢性肾脏病5期”（即慢性肾脏病的终末期），数不清有多少次，陈婆婆入院、出院都陷入寻找子女接送的困境当中。 流行病学数据显示，我国慢性肾脏病的患病率为10.8%，每10人里有1人患肾病。广东老龄化水平全国第一，慢性肾脏病发病率也高于全国平均水平。在慢性肾脏病患者中，高血压是最常见的并发症（60.5%），其次是血脂异常（50.5%）、糖尿病（31.3%）、高尿酸血症（21.5%）。因此陈婆婆面对的疾病困难，不但需要进行肾脏替代治疗，如血液透析、腹膜透析等，而且还面临多种并发症对身体造成的伤害和危机。

疏解情绪，让患者积极接受治疗

陈婆婆经历一婚、二婚，共有6名子女，分别住在清远、花都两地。由于早年关系处理不佳，导致家庭矛盾突出。警察让社工继续联系陈婆婆在清远一位女儿的电话，在丹麦工作小女儿的微信，以及在花都居住儿子的电话，因为目前都无人接听。 “医生叫我做透析，但是都没有家属签字，我放弃治疗算了。”由于之前没有接受过透析，陈婆婆以为这是和手术相当的治疗，于是恐惧心理和严重化信念加重了她对子女的思念。社工握着陈婆婆的手，帮她拭去泪水，用温暖倾听让她逐渐平复了情绪。接着在得知不需要家属签字之后，陈婆婆掏出手机，给社工展示了小女儿的聊天记录。聊天记录中，有一张寿司店面的图片，原来陈婆婆的媳妇开了一家寿司店，就在和医院同一条街道辖区内。陈婆婆知道社工答应她帮忙找媳妇，安心地与医护人员回复了稍后就可以进行透析治疗。

寻找亲属，让亲情压实承担责任

儿子、媳妇，是和陈婆婆住得最近的亲属，因为都在同一个行政区域内。确实如警察遭遇一样，社工也无法打通陈婆婆花都儿子的电话，可能是儿子看到陌生电话便会挂线。循着在地图导航，社工找到了寿司店的地址，但不巧刚好已经转手做了鲜花店，但社工通过鲜花店老板娘加到了陈婆婆媳妇的微信。 不批判、保密、当事人自决等社会工作价值观在社工与媳妇的谈话中发挥了作用。媳妇没有在社工表明身份之后立马删除我的微信，反而讲述了一些陈婆婆早年与丈夫、子女的故事，以及建议我可以寻找问题解决的出口。 社工用陈婆婆的微信留言给小女儿，小女儿在当天晚上加了社工工作微信，提出希望和哥哥一起分摊母亲的赡养和治疗费用。第二天去病房探访，“阿燕昨晚终于回复我信息了，还和我聊天。”陈婆婆喜上眉梢，这次“线上家庭辅导”终于取得了成功。

联动社区，让基层发挥优势力量

就要迎来陈婆婆出院的日子，但是再次联系其当地的子女，都突然不回复信息了。致电陈婆婆住在清远的女儿英姐，英姐说上一次出院已经是她负责，这一次她无法前来……出院之后，陈婆婆需要每周回医院进行两次透析，每次大概2000多元。于是社工在医生的指引下先帮陈婆婆先办理“门诊特定病种待遇认定”，这样可以节省一半的持续治疗费用。 社工接着找到街道社工站社工，陈婆婆作为社区内的独居高龄长者，属于困难群众和特殊群体，是社区内的重点服务对象。主管的罗社工协助联系到了村委附近一家民营透析机构，这家机构可以用医保政策，解决陈婆婆接送、就业和用餐问题。后续的使用情况，罗社工还会继续跟进。 出院当天，社工也找到了陈婆婆所属第五经济社社长，社长对这位“四婆”很是头疼，因为已经不止一次为她用公费垫付过医药费。陈婆婆的侄子中，也有一位是担任第四经济社社长。最终是这位“亲戚社长”，帮陈婆婆支付了本次住院费用。

激发潜能，让增权惠及对象自身

出院后过了几天，我接到街道社工站罗社工电话，说陈婆婆的个案已经纳入村委“两代表一委员”工作室帮扶对象，目前已经有律师跟进其子女赡养法律问题。想起有一天电话回访陈婆婆，她说正要走路去村委报销医疗费用。社工叮嘱她等雨停了再外出，并且可以咨询有关司法援助的服务。 在随后的日子里，因为体弱多病，陈婆婆还是进出了医院多次，但是听医生说她总能找到钱支付每一次的治疗费用。 在帮助陈婆婆的这段经历中，社工感受到了在医务社会工作中，“个案管理”模式的特殊力量。个案管理是一种具有人文关怀和整合性的服务理念，它强调以个别化服务对象的需求为焦点，通过评估服务对象的需求和可用资源，来设计和协调一种综合的服务计划，以协助服务对象实现自我照顾和自立；个案管理是一种重视运用跨专业的方法的服务模式，通过团队合作的方式，为服务对象提供全方位的服务；个案管理是一种服务体系，它不仅发展或强化出一个资源网络，并且强大了案主个人取得资源及运用资源的能力。在院内、院外、正式资源、非正式资源的介入下，陈婆婆自身获得的解决问题的途径，是家庭辅导不适合的情况下的有效方法。（文/龙晓芬） 来源：广州市北达博雅社会工作资源中心